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國(guó)家治理現(xiàn)代化是指在走向現(xiàn)代國(guó)家以及現(xiàn)代國(guó)家建設(shè)的過程中，國(guó)家治理所發(fā)生的相應(yīng)轉(zhuǎn)型和演進(jìn)。其中包括治理體系的現(xiàn)代化和治理能力的現(xiàn)代化。進(jìn)而言之，它往往意味著國(guó)家治理結(jié)構(gòu)的分化，治理功能的專業(yè)化，治理主體的多元化，治理規(guī)則的全國(guó)性適用，以及政治整合性的提高。最終體現(xiàn)為治理有效性的提高和治理合法性的提升。

歷時(shí)兩年多的建設(shè)與試運(yùn)行，醫(yī)保信息平臺(tái)在全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已全面建成。這意味著我國(guó)醫(yī)保治理體系和治理能力在走向現(xiàn)代化的進(jìn)程中邁出了關(guān)鍵性的一步。

一、醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)的分化與醫(yī)保信息化建設(shè)相互促進(jìn)

結(jié)構(gòu)的分化是指劃分新的行政職能并創(chuàng)制專業(yè)化的結(jié)構(gòu)來(lái)執(zhí)行這些職能。

醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)的細(xì)化催生了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建立。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立，原來(lái)分散于人社、衛(wèi)計(jì)和民政部門的醫(yī)療保障職能被集中起來(lái)，由于職能分散而導(dǎo)致的保障公平性不足且效率低下的局面得到有效扭轉(zhuǎn)。但此時(shí)作為醫(yī)保局履職核心的數(shù)據(jù)信息卻仍處于高度分散，且難以對(duì)接的狀態(tài)。于是2019年醫(yī)保局1號(hào)文就是《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)），《意見》從推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度提出：統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、全面開展全國(guó)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)。提出了規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、便捷可及“大服務(wù)”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”，在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”六大建設(shè)目標(biāo)。從這六大目標(biāo)中，我們不難發(fā)現(xiàn)關(guān)于現(xiàn)代化治理的一些關(guān)鍵詞：統(tǒng)一、精準(zhǔn)、協(xié)作、開放。

全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)也進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)的分化。目前醫(yī)保信息平臺(tái)包括公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、宏觀決策4類應(yīng)用14個(gè)子系統(tǒng)。這四類系統(tǒng)具有內(nèi)在的邏輯關(guān)系，即互相約束，又互為支撐。平臺(tái)建設(shè)的細(xì)化也將促使結(jié)構(gòu)的分化和治理功能的專業(yè)化。

二、醫(yī)保信息化建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)保治理專業(yè)化的核心要素

醫(yī)保治理的專業(yè)化包括專業(yè)的政策理念、技術(shù)手段和人才隊(duì)伍。醫(yī)保信息化建設(shè)為醫(yī)保治理的專業(yè)化帶來(lái)了多維度的支持。

首先，專業(yè)化政策理念的發(fā)展。醫(yī)保專業(yè)的治理理念應(yīng)該具有統(tǒng)籌性、科學(xué)性、預(yù)見性。回溯建國(guó)后我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保治理中曾經(jīng)出現(xiàn)制度碎片化造成政策壁壘問題，增加了勞動(dòng)力流動(dòng)的成本，成為阻礙我國(guó)醫(yī)保治理邁向現(xiàn)代化的絆腳石。隨著對(duì)這些問題理解的深入，醫(yī)保政策理念也向著更專業(yè)化的路徑發(fā)展。2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中就提出了，高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。《意見》充分體現(xiàn)了專業(yè)化醫(yī)保政策理念的發(fā)展。

其次，技術(shù)進(jìn)步是治理專業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)本身就是技術(shù)專業(yè)化的巨大進(jìn)步的體現(xiàn)。它將匯集全國(guó)規(guī)模內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化健康數(shù)據(jù)信息，能有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)上的因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的市場(chǎng)失靈問題，能更好的發(fā)揮以醫(yī)保的管理職能，也將使得醫(yī)療供方的發(fā)展進(jìn)入有序競(jìng)爭(zhēng)的車道，最終使得參保者獲益。

從醫(yī)保部門的角度看，（1）保險(xiǎn)議價(jià)能力將進(jìn)一步增強(qiáng)，因?yàn)榧辛烁笠?guī)模的醫(yī)療招采信息與資源；（2）購(gòu)買行為將更加精準(zhǔn)且具有指導(dǎo)性，進(jìn)一步增加醫(yī)保對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)的宏觀調(diào)控能力；（3）外部監(jiān)督機(jī)制將更加強(qiáng)有力，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金安全性；（4）內(nèi)部約束機(jī)制增強(qiáng)，這也將促進(jìn)醫(yī)保部門的內(nèi)部自我革新；（5）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力增強(qiáng)，數(shù)據(jù)的整合為更精準(zhǔn)的指標(biāo)體系與測(cè)算模型提供了基礎(chǔ)，為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供數(shù)據(jù)支撐。

從醫(yī)療市場(chǎng)供方的角度看：（1）約束機(jī)制更加規(guī)范，意味醫(yī)療服務(wù)供方面臨的激勵(lì)機(jī)制更加清晰合理；（2）競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境更加公平有序，意味著醫(yī)療市場(chǎng)中的不當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的利益鏈條將被受到限制；（3）服務(wù)效率進(jìn)一步提高；將有利于不同醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)供方基于各自的比較優(yōu)勢(shì)提供差異化的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品與服務(wù)；（4）醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，在理想狀況下，這是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。

這更意味著參保人（1）報(bào)銷結(jié)算特別是異地結(jié)算更加便捷；（2）醫(yī)療服務(wù)遞送更加流暢；（3）醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)更加公平；（4）醫(yī)療支出控制更加有效。

再次，醫(yī)保信息化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。其一，通過培訓(xùn)賦能。標(biāo)準(zhǔn)化是統(tǒng)一的信息化平臺(tái)的現(xiàn)行規(guī)則，而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是需要規(guī)范的培訓(xùn)來(lái)完成；其二，全國(guó)醫(yī)保信息化平臺(tái)的建成及其功能的設(shè)置也會(huì)影響各地經(jīng)辦管理隊(duì)伍的人員配置；其三，通過購(gòu)買第三方服務(wù)增加專業(yè)化程度，標(biāo)準(zhǔn)化的信息化體系建設(shè)為服務(wù)購(gòu)買提供了基礎(chǔ)。購(gòu)買的專業(yè)服務(wù)是多方面的，包括數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、數(shù)據(jù)運(yùn)維、也可以是數(shù)據(jù)精算，還可以是第三方監(jiān)督等方面。

綜上，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)保“智治”的專業(yè)化意義重大。

三、醫(yī)保信息化建設(shè)為醫(yī)保治理主體的多元協(xié)同提供助力

治理主體的多元化是指相對(duì)于傳統(tǒng)單一的治理主體政府模式而言，由多個(gè)主體共同或者分工參與治理的模式。多元主體協(xié)同為治理提供了更多的資源，但各主體間的協(xié)作規(guī)則的確立是其中的難點(diǎn)。

醫(yī)保治理主體間的第一重關(guān)系是中央與各級(jí)政府間的關(guān)系。這涉及到是醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑與轉(zhuǎn)移接續(xù)的重要問題。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子的確定測(cè)算提供了客觀的數(shù)據(jù)依據(jù)。

醫(yī)保治理主體間的第二重關(guān)系是政府與市場(chǎng)間的關(guān)系。專業(yè)壁壘造成了醫(yī)療市場(chǎng)的信息不對(duì)稱。這可能造成市場(chǎng)機(jī)制失靈與政策決策失效。如上文所屬，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)的落地為解決這一問題提供了多重助力。其一，增加醫(yī)療市場(chǎng)的信息公開程度，例如藥品與醫(yī)療器械招采子系統(tǒng)為降低醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格提供了平臺(tái)；其二，通過聲譽(yù)機(jī)制對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)行約束，例如，信用評(píng)價(jià)管理子體系的建立既能減少信息不對(duì)稱，也能增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供方的約束。其三，提高需方代理人的專業(yè)程度破解專業(yè)壁壘。例如，支付方式管理子系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理子系統(tǒng)都是這一思路。

醫(yī)保治理主體間的第三重關(guān)系是政府與社會(huì)的關(guān)系。醫(yī)療保障是基本的民生問題，涉及到極大范圍極高頻率的活動(dòng)。吸納多方資源來(lái)參與協(xié)作治理能有效提高治理能力。全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的落地為合作提供了契機(jī)。在一些子系統(tǒng)應(yīng)用的領(lǐng)域可以購(gòu)買專業(yè)服務(wù)，例如，數(shù)據(jù)服務(wù)行業(yè)、保險(xiǎn)精算服務(wù)，決策咨詢、甚至保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)；在一些領(lǐng)域在可以與行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)商制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，例如醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)行業(yè)；在另一些領(lǐng)域還可以吸納一些志愿力量，例如第三方監(jiān)督。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保信息平臺(tái)為靈活地吸納多方治理資源，形成有彈性的協(xié)作規(guī)則提供了基礎(chǔ)。

　　四、全國(guó)統(tǒng)一的信息化平臺(tái)形成了醫(yī)保治理的全國(guó)適用性治理規(guī)則

統(tǒng)一規(guī)范的治理規(guī)則是現(xiàn)代國(guó)家治理的核心特征。具有全國(guó)適用性的規(guī)則的建立能減少交易成本，提高市場(chǎng)效率。

標(biāo)準(zhǔn)化是建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)。“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”是醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)的要求。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保編碼形成了醫(yī)保信息交換的“普通話”，形成了自上而下，規(guī)范統(tǒng)一的信息業(yè)務(wù)編碼體系。

醫(yī)療保障信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系包括了總體標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)3類12項(xiàng)規(guī)范體系。規(guī)范體系全面統(tǒng)一、清晰準(zhǔn)確、權(quán)威適用。

這種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了現(xiàn)代化頂層設(shè)計(jì)的理念和政府深化醫(yī)療體制改革的決心和力度。打破了各地各部門的信息壟斷，有利于降低由于壟斷造成的信息不兼容和管理資源的浪費(fèi)與管理過程的重復(fù)，是現(xiàn)代化治理規(guī)則的具體體現(xiàn)。

五、醫(yī)保信息化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)保治理體系整合

近年來(lái)，國(guó)家將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)保治理體系整合也在實(shí)踐中取得了巨大的成就。但是，讓碎片化的醫(yī)療體制走向整合，讓弱勢(shì)群體在醫(yī)保體系中獲得公平社會(huì)權(quán)利，這個(gè)課題卻并未完結(jié)。

全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺(tái)的建設(shè)對(duì)這一課題的研究起到了推進(jìn)作用，信息的整合能促成醫(yī)保基金的合理調(diào)劑與轉(zhuǎn)移，有利于解決因?yàn)槿丝诹鲃?dòng)而造成的貧富地區(qū)醫(yī)保待遇差距進(jìn)一步擴(kuò)大的問題，促進(jìn)城鄉(xiāng)間、地區(qū)間的資源的合理配置。

全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺(tái)的建設(shè)，通過對(duì)于醫(yī)保治理體系在治理結(jié)構(gòu)集中、治理功能專業(yè)化、治理主體的多元化、治理規(guī)則的全國(guó)性適用等多方面的促進(jìn)作用，促使醫(yī)保向現(xiàn)代化的治理體系邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。必將轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理有效性的提高和治理合法性的提高。